Дифференциальная диагностика туберкулеза реферат

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Карачунский Михаил Александрович

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких

Проблема правильной и своевременной диагностики туберкулеза приобрела особую актуальность в наши дни в связи с продолжающейся эпидемией этой инфекции и существенными изменениями в ее клинических проявлениях. И в наибольшей степени это касается туберкулеза легких (ТЛ), так как именно больные с данной локализацией процесса занимают главное место во всей цепочке передачи и распространения заболевания, продолжающего стоять на первом месте по значимости среди всей инфекционной патологии.

В современных условиях, когда стали доступными высокоинформативные методы исследования, трудности диагностики ТЛ ничуть не уменьшились. Сейчас нельзя ориентироваться на представления недавнего прошлого [1], относящие к ошибкам диагностики туберкулеза только расхождение клинического и патоморфологического диагнозов. Серьезным упущением является позднее выявление ТЛ, когда процесс уже приобрел необратимую форму, а больной успел заразить многих из окружающих его лиц.

Роль подобной экзогенной инфекции в развитии туберкулеза у взрослых подчеркнули последние исследования, заставившие пересмотреть устоявшиеся представления о патогенезе туберкулеза. Установлено, что наряду с эндогенной реактивацией латентной туберкулезной инфекции (присутствующей у абсолютного большинства взрослого населения нашей страны) важное значение имеет экзогенное заражение новыми для пациента возбудителями туберкулеза [2]. Эти исследования служат дополнитель-

Михаил Александрович Карачунский – профессор, ведущий научный сотрудник отдела фтизиатрии Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва.

ным доказательством важности возможно более ранней диагностики ТЛ.

Методы диагностики ТЛ

Инструментальные и лабораторные методы диагностики ТЛ значительно усовершенствовались в последнее время, оттеснив на второй план клинические методики (анамнез, физикаль-ное обследование) как неспецифичные. Однако недооценка последних служит одной из предпосылок для диагностических ошибок. При этом и самые совершенные из современных методов исследования далеко не всегда являются абсолютно специфичными и точными. Самыми информативными (доказательными) методами, подтверждающими туберкулезную природу процесса, остаются микробиологический и гистологический.

Бактериоскопия окрашенных мазков патологического материала и посев его на питательные среды – самые убедительные и распространенные методы микробиологического исследования.

Достоинствами прямой бактериоскопии, разработанной еще во времена Р. Коха, являются простота, доступность и быстрота. Однако этот метод недостаточно чувствителен, так как даже при тщательном выполнении выявляет преимущественно больных с массивным бактериовыделением.

Значительно более чувствителен посев мокроты на питательные среды, но длительная отсрочка его результата (до 2,5 мес) существенно ограничивает возможность ранней диагностики. Ускоренные методы культивирования микобактерий (например, автоматизированные системы учета роста типа ВАСТЕС) пока не нашли массового применения.

Развитие молекулярной биологии позволило обнаруживать ДНК микобактерий в биологическом материале с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод ПЦР во много раз чувствительнее посева, но при этом менее информативен из-за частых ложноположительных ответов – выявления фрагментов ДНК микобактерий у практически здоровых лиц, которые лишь инфицированы туберкулезом (латентная туберкулезная инфекция) [3].

Диагностика туберкулеза легких требует комплексной оценки результатов всех доступных методов исследования.

Современные и весьма многочисленные методы молекулярно-генетических исследований позволяют точно идентифицировать отдельные штаммы микобактерий туберкулеза (МБТ), быстро устанавливать их лекарственную чувствительность и прослеживать пути переноса возбудителя от конкретного источника инфекции к окружающим. Однако при дифференциальной диагностике туберкулеза с неспецифической патологией роль этих методов весьма ограничена.

При оценке результатов микробиологических исследований следует иметь в виду весьма редкую возможность “феномена выхода”. С этим феноменом приходится сталкиваться в тех случаях, когда в зону деструкции легочной ткани при пневмонии или раке легкого попадает старый обызвествленный туберкулезный очаг. МБТ при этом, как правило, обнаруживаются только при бактериоскопии и не растут на питательных средах. Анамнез заболевания и обычные методы клинического обследования позволяют дифференцировать подобные случаи от активного ТЛ.

Гистологический метод позволяет обнаружить в материале биопсии грануляционную ткань и казеозный некроз, специфичные для туберкулеза. Этот инвазивный метод следует применять незамедлительно в наиболее трудных для диагностики случаях.

Информативность гистологического исследования ограничивается относительной специфичностью туберкулезных грануляций. Сходные изменения отмечаются, например, при сарко-идозе и некоторых более редких гранулематозных процессах. Кроме того, приходится учитывать, что у больных с врожденным или приобретенным иммунодефицитом (СПИД, гемоблас-тозы, иммуносупрессивная и цитоста-тическая терапия) формирование туберкулезных грануляций нарушается, или же они не образуются вовсе [4].

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки остается первоочередным методом, позволяющим диагностировать или хотя бы заподозрить ТЛ. Его информативность возросла многократно благодаря широкому внедрению компьютерной томографии (КТ), вытесняющей традиционные рентгеновские методы. Однако в последнее время ТЛ все чаще проявляется атипичной рентгенологической картиной. Кроме того, даже при характерных для ТЛ скиалогичес-ких симптомах рентгенологический диагноз этого заболевания требует подтверждения клиническими и лабораторными методами.

Одним из старых клинических методов является способ установления диагноза ТЛ на основании результатов пробного лечения (диагноз ех ]иуап-№ив). При этом врач ориентируется на динамику клинической, лабораторной и рентгенологической картины.

Таким образом, диагностика ТЛ требует комплексной оценки результатов всех доступных методов исследования. Ориентирование на единственный, пусть даже самый доказательный признак (например, на бактериовыделе-ние), расходящийся с данными других

исследований, может стать причиной серьезных диагностических ошибок.

Дифференциальный диагноз отдельных форм ТЛ

Трудности дифференциального диагноза ТЛ обусловлены многообразием и непрерывным патоморфозом его проявлений. В практическом плане среди всего этого многообразия можно выделить три наиболее типичные ситуации, когда в первую очередь требуется дифференциальная диагностика ТЛ с иной легочной патологией. Это, во-первых, инфильтративные процессы, во многих отношениях напоминающие неспецифические пневмонии, во-вторых, диссеминированные поражения и, в-третьих, округлые, более или менее массивные фокусы, часто неотличимые от опухолей.

Инфильтративные формы представляют собой наиболее частые проявления ТЛ и отличаются многообразием. Даже в благополучные по этому заболеванию периоды времени именно инфильтративные процессы обнаруживались более чем у половины всех впервые заболевших. Трудности дифференциальной диагностики обусловлены тем, что по своей морфологической сути инфильтративный ТЛ представляет собой пневмонию с характерным для нее преобладанием экссудативных и некротических компонентов воспалительной реакции, но вызванную МБТ. Подобно неспецифической пневмонии, инфильтративные формы ТЛ бывают различными по распространенности (от бронхолобуляр-ных форм до лобитов), нередко развиваются остро и подостро (например, казеозная пневмония) и поражают базальные отделы легких (особенно у больных сахарным диабетом и СПИД).

Анамнез заболевания позволяет установить важные ориентиры даже в наиболее трудных для диагностики атипично протекающих случаях ин-фильтративного ТЛ. Следует обращать внимание на контакт с больными туберкулезом и на факторы риска (гипер-

инсоляция). Необходимо принимать во внимание характер и степень тяжести сопутствующей патологии и результаты предшествующей терапии (слабый эффект от антибиотиков широкого спектра действия, назначение глюкокортикостероидов и физиотерапии).

Старое клиническое правило, согласно которому при неспецифических пневмониях “много слышно, но мало видно”, а при туберкулезе – наоборот, сохраняет свое значение в обычных случаях, но не при остро прогрессирующих процессах типа казеозной пневмонии. Обнаружение на рентгенограммах посттуберкулезных изменений в виде обызвествленных очагов или внутригрудных лимфатических узлов, характерных для туберкулеза деструктивных изменений и очагов отсева служит важным диагностическим признаком специфического процесса. Компьютерная томография лучше всего выявляет подобные изменения.

Целенаправленное и многократное исследование мокроты на МБТ должно проводиться у всех больных с легочной патологией.

Наконец, обнаружение МБТ, как правило, присутствующих в мокроте больных, подтверждает диагноз ин-фильтративного ТЛ. Целенаправленное и многократное исследование мокроты на МБТ должно проводиться у всех больных с острой и с хронической легочной патологией.

В качестве клинического примера приведем следующее наблюдение. Пациентка У., 41 года, заболела остро вскоре после неумеренного загара. Лечение антибиотиками широкого спектра действия по поводу предполагавшейся пневмонии эффекта не дало. На КТ – обширные инфильтративные изменения в нижней доле правого легкого, сформировавшиеся каверны, умеренное количество очагов обсеменения в окружающей легочной ткани и в нижней доле слева (рис. 1). Обильное количество МБТ в мокроте. Диагноз: инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ+. Интенсивная

Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 1*2005 7

«лммг. аЬповрЬеге-рИ. ги

Рис. 1. КТ. Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения.

противотуберкулезная терапия способствовала клиническому излечению.

Диссеминированные формы туберкулеза встречаются несравнимо реже, чем инфильтративные – даже в

доантибактериальную эпоху они отмечались всего у 8-10% всех больных туберкулезом [5]. Но несмотря на редкость, с ними связано большинство диагностических ошибок. Действительно, именно на долю диссеминированного туберкулеза приходится более 80% всех не диагностированных при жизни случаев туберкулеза.

Причинами частых ошибок при диссеминированном туберкулезе следует считать, во-первых, многообразие клинических проявлений, во-вторых, низкую информативность бактериологических методов исследования, и, в-третьих, запоздалое развитие характерных рентгенологических изменений. Сама мокрота и МБТ в ней появляются лишь на поздних стадиях заболевания, когда на фоне весьма продолжительной диссеминации возникают быстро распадающиеся инфильтраты с тонкостенными кавернами. В более раннем периоде заболевания МБТ гораздо чаще удается обнаружить при посеве крови. Рентгенологические изменения в легких приходится дифференцировать с множеством (более 150) других заболеваний, проявляющихся легочной диссеминацией [6]. Поэтому особенно важное место среди методов диагностики диссемини-

Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки. Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации.

рованного туберкулеза занимает гистологическое исследование, материал для которого необходимо получать незамедлительно, применяя в том числе и весьма инвазивные методы – вплоть до открытой биопсии легкого.

Одна из наиболее коварных особенностей диссеминированного туберкулеза – многообразие клинических проявлений. Уже более 100 лет тому назад были описаны случаи так называемого острого туберкулезного сепсиса (или “тифобациллеза Ланду-зи”). Клиническая картина этого крайне редкого заболевания напоминает тяжелую форму брюшного тифа, сопровождается выраженной интоксикацией, массивной бактериемией и отсутствием специфических для туберкулеза гистологических изменений в тканях. Заболевание обычно заканчивается летально. Лишь в последние годы опубликованы отдельные казуистические наблюдения, когда больные были спасены благодаря противотуберкулезной терапии, начатой для диагноза ех ^уапйЬив после того, как подозрение на другие инфекции было отвергнуто. Туберкулезная этиология процесса у таких пациентов была подтверждена уже после их клинического выздоровления на основании положительных результатов посева крови.

В повседневной практике приходится сталкиваться с другими формами диссеминированного туберкулеза, и прежде всего со все чаще встречающимся милиарным туберкулезом, отличающимся остротой и тяжестью течения. Течение других форм диссеминированного туберкулеза может быть подострым и даже хроническим, сопровождаться ограниченным или очень распространенным поражением легких. Общей чертой всех подобных процессов является отсутствие видимого источника рассеивания.

Рентгенологическое исследование остается основным методом выявления этих форм заболевания, а недостаточная специфичность его результатов в значительной степени компенсируется комплексной их оценкой в сопоставлении с клиническими и лабораторными данными.

Клинический пример: больная Л., возраст – 31 год. В дошкольном возрасте перенесла туберкулез грудного отдела позвоночника. В течение последних 1,5 мес вначале постепенно, а затем быстрыми темпами нарастали симптомы общей интоксикации, температура повысилась до фебрильной, развилась одышка. На рентгенограмме (рис. 2) – тотальное обсеменение всех легочных полей очагами мелкого и среднего размера, в нижних отделах очаги объединены зонами перифо-кального воспаления (картина “снежной бури”). Скудное количество МБТ в слюне и в мокроте. Диагноз: диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ+. Противотуберкулезная терапия дала выраженный эффект.

Дифференциальная диагностика диссеминированных процессов подробно описана в весьма обширных руководствах, она не может и не должна быть предметом изложения в короткой статье. Подчеркнем лишь важность возможно более ранней диагностики диссеминированного туберкулеза, так как на любом этапе его течения возможно развитие туберкулезного менингита – наиболее частого и тяжелого осложнения этого заболевания.

Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике туберкулом – округлых фокусов в легких. Туберкуломы легких занимают скромное место среди других клинических форм туберкулеза – 2-4,5% [5]. Сложность уточнения их природы обусловлена скудностью, а нередко -отсутствием клинических признаков

туберкулезного процесса. Анамнез, физикальное обследование, даже целенаправленный поиск МБТ в мокроте и в промывных водах бронхов у таких больных чаще всего дают отрицательные результаты.

Важную роль в диагностике играет рентгенологический метод, и особенно КТ. Такие признаки, как верхнедолевая локализация фокусов, наличие в них обызвествленных включений, очаговых и рубцовых изменений в прилежащих участках легкого, а также указания на туберкулез в анамнезе – все это склоняет диагноз в пользу ТЛ. Тем не менее даже вся совокупность этих симптомов не позволяет исключить периферический рак легкого, с которым чаще всего необходимо проводить дифференциальный диагноз. Случаи сочетания туберкулеза и рака легких стали очень частыми в наши дни, когда значительно возросла распространенность обоих этих заболеваний. Возможности диагностики ех ^уапйЬив у таких пациентов весьма ограничены, так как отсрочка хирургического вмешательства может иметь роковые последствия для пациента.

Именно поэтому возникает необходимость срочного получения материала из патологических фокусов для гистологического (или хотя бы цитологического) исследования. Методы трансбронхиальной и трансторакальной пункции, применяемые с этой целью, все чаще уступают место ограниченной торакотомии. Такая операция не столь опасна по сравнению с задержкой диагноза. Наряду с уточнением диагноза она во многих случаях оказывается радикальным методом лечения, так как при ней удаляется ту-

беркулома – основной очаг туберкулезного поражения.

Завершая краткое описание проблем дифференциальной диагностики TTI, а также путей преодоления этих проблем, необходимо отметить их непреходящую актуальность. Нарастающие трудности дифференциальной диагностики туберкулеза легких связаны не столько с повышением требований к ее точности, но также с постоянными изменениями патогенеза, клинической и рентгенологической симптоматики этого заболевания, особенно у пациентов с сопутствующей патологией, существенно изменяющей классические проявления туберкулеза.

За последние годы отмечен заметный прогресс методов инструментального исследования. Этот прогресс, а также достижения в области иммунологии туберкулеза, молекулярной биологии и генетики туберкулезных микобактерий [7] позволяют надеяться, что их широкое внедрение в практику повысит эффективность дифференциальной диагностики туберкулеза.

1. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких. M., 1954.

2. DeRiemer К. // Seminars Respir. Crit. Care Med. 2004. V. 25. № З. Р. 297.

3. Черноусова Л.Н. // Пробл. туб. 2001. № З. С. 58.

4. Reichman L. // Seminars Respir. Crit. Care Med. 2004. V. 25. № З. Р. З07.

5. Рабухин А.Е. Tуберкулез органов дыхания у взрослых. M., 1976.

6. Рейнберг С.А. // Клин. мед. 1962. № 4. С. 14.

Каждый из видов туберкулеза имеет некоторые общие и отличительные черты со множеством заболеваний.

Именно ради этого необходимо каждый раз проводить всестороннюю комплексную дифференциальную диагностику для постановки правильного диагноза.

Этот вид необходимо дифференцировать от:

• — абсцесса легкого;
• — распадающегося рака;
• — воздушных солитарных кист;
• — бронхоэктазов.
• к

Отличительной особенностью является наличие каверн.

Зачастую необходимо отличать от брюшного тифа, имеющего некоторые схожие симптомы. Отличием является острое начало в первом случае и постепенное развитие во втором.

При туберкулезе отмечается сильное повышение сердцебиения. При тифе преимущественно через неделю появляется сыпь. При этом отмечаются диспепсические расстройства, которых при туберкулезе нет.

Диагностика инфильтративного туберкулеза легких

Так как симптоматика инфильтративного туберкулеза достаточно разнообразна. Ее нужно дифференцировать от:

• — онкологических заболеваний;
• — пневмонии неспецифического характера;
• — эозинофильного инфильтрата;
• — грибковых поражений.
• к

Поражение легких при инфильтративном туберкулезе имеет разный характер, в том числе острый, бессимптомный или слабовыраженный.

Инфильтрат при туберкулезе имеет более длительное развитие, чем при пневмониях, и более медленное, чем при онкологии или грибковой инфекции.

При раке легких при дифференциальном диагнозе с инфильтративным туберкулезом важно проводить исследование мокроты на онкологические клетки.

В случае осложнения онкологического заболевания пневмонией при лечении антибактериологическими средтвами может наступить улучшение. Без осложнения улучшение не наступает, что дает четкое указание на правильный диагноз.

При неспецифической пневмонии очень важно собрать четкий анамнез больного. При этом начало болезни имеет острый характер, в отличии от туберкулеза.

Хрипы в легких имеют более выраженное звучание. На рентгене заметны участки более однородных инфильтративных изменений, чего нет при туберкулезе.

Диагностика диссеминированного туберкулеза

Проблема диагностики диссеминированного туберкулеза состоит в том, что он имеет очень много схожих черт со многими заболеваниями.

Это касается, в том числе:

• — саркоидоз второй стадии;
• — экзогенный аллергический альвеолит;
• — пневмокониоз;
• — неспецифический воспалительный процесс;
• — раковые диссеминированные поражения;
• — диффузные болезни соединительной ткани и др.
• к

При этом больные, у которых действительно диссиминированный туберкулез, в прошлом во многих случаях болели первичным заболеванием, имеют перенесенные плевриты, внелегочные очаги поражения и т.д.

У больных саркоидозом не прослушиваются хрипы в легких даже при сильном его распространении, что бывает при туберкулезе. Это заболевание носит системный характер и поражает также другие органы.

При этом отмечается увеличение множества групп лимфатических узлов по всему телу.

Особенностью пневмоний является локализация поражений ближе к корням легких, а также их слабое выражение. Течение этого заболевания острое и ярко выраженное симптоматически.

Отличием кониоза от туберкулеза является длительные симптомы бронхитов или эмфизем.

Диагностика очагового туберкулеза легких

Рентгенографическое исследование дает четкие результаты, характеризующие очаговый туберкулез легких.

Симптоматика может быть совсем не выраженной или слабо выраженной, при этом в органе присутствуют плотные очаги и фиброзные изменения, локализированные в верхних долях.

Среди дифференциальных диагнозов можно выделить:

1. Неспецифическую очаговую пневмонию;
2. Периферический рак легкого;
3. Грибковое поражение.

При этом пневмония имеет более острое начало возникновения.

Она характеризуется повышением температуры тела, кашлем, отдышкой и отделением мокроты. При прослушивании могут быть слышны хрипы, чего не бывает при очаговом туберкулезе, точно так же, как и одышки.

Локализация очагов преимущественно в нижних отделах, а их тени совершенно не четкие и не имеют круглой формы.

При рентгенограмме ситуация очагового туберкулеза и рака легких является достаточно схожей. Онкологическое заболевание может быть выражено именно в очаговом виде, тени которого локализуются, в том числе, и в верхних частях легких.

Из-за того, что симптоматика поражения грибками легкого достаточно не выражена, а тени напоминают очаги туберкулеза, данное заболевания также подпадает под дифференциальную диагностику.

Правильную болезнь можно определить только после анализов мокрота, содержимого бронхов на микоз, а также с помощью биопсии.

Несколько реже очаговый туберкулез можно перепутать с тиреотоксикозом или вегетососудистой дистонией.

Схожесть данных болезней заключается в нарушение терморегуляции организма, а также в симптомах токсемии.

Отличительной особенность при этом является монотонное развитие лихорадки, а также отсутствие реакции на жаропонижающие препараты, чего не бывает в случае туберкулеза.

Диагностика диссеминированного туберкулеза

Таблица дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза легких

Признаки	Острый	Подострый	Хронический
Начало заболевания	Острое начало	Острое начало или подострый тип с постепенным развитием	Бессимптомное начало, постепенное прогрессирование, острое течение
Клинические проявления	Повышение температуры тела, интоксикация, появляющаяся со временем одышка	Интоксикация, бронхолегочный синдром	Обострение, сопровождающееся бронхолегочного и интоксикационного симптома
Течение без терапии	Постепенное прогрессирование, заканчивающееся через 1-1,5 месяца смертью	Постепенное прогрессирование, заканчивающееся через 5-7 месяцев смертью	Течение волнообразного характера с возможными спонтанными ремиссиями
Рентгенограммные изменения	Тотальная диссеминация мелкими мономорфными неинтенсивными очаговыми поражениями	Сливные очаги размером до 1 см, склонные к слиянию и распаду в верхних и средних отделах легких или имеющий тотальный характер	Очаги разной величины и интенсивности, на фоне фиброзной сетки, изменения корня, возможные проявления каверн
Исход возможного лечения	Постепенное рассасывание очагов, заканчивающееся выздоровлением	Выздоровление, заканчивающееся остаточными очагами поражения, либо переход болезни в хронический характер диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулеза	Выздоровление, заканчивающееся остаточными очагами поражения или двухсторонним циррозом, либо переход в фиброзно-кавернозный туберкулез

Диагностика цирротического туберкулеза

Зачастую цирротическая форма туберкулеза представляет собой одну из последних стадий длительного туберкулезного состояния, имеющего хронический характер течения.

В случаях, когда неспецифический воспалительный процесс сочетается с осложнениями посттуберкулезного склероз, у врачей возникает потребность проведения дифференциальной диагностики с пневмониями, так как симптомы являются очень схожими.

Основное отличие в том, что при цирротическм туберкулезе в легких преобладают изменения фиброзного характера над изменениями туберкулезного характера.

Характерным признаком цирротического туберкулеза является сочетание, состоящее из специфического воспалительного процесса в виде очагов и неспецифического, выражающегося посредством бронхитов или пневмоний.

В некоторых случаях специфическое воспаление может быть выражено в виде щелевидных каверн, а неспецифическое – в виде хронических пневмоний или бронхоэтазов.

Для того чтобы провести диагностику неспецифического воспалительного процесса легких, если у человека ярко выраженный также посттуберкулезный пневмосклероз, для начала исключают возможность течения активного туберкулеза.

В первую очередь, чтобы это сделать, производят анализ мокроты.

В случае если проба показывает отрицательный результат, проводят анализ специфического и неспецифического лечения.

Иногда саркоидоз третьей степени также напоминает цирротический туберкулез. Схожесть проявляется и характером течения, который может занимать годы без выраженных симптомов.

Саркоидоз не оставляет очагов на легких, а склеротические процессы при этой болезни локализуются в нижней и средней части органа.

При проведении туберкулиновых проб при саркоидозе реакция может быть либо отрицательной, либо слабо выраженной.

Также необходимо исключить аномалии развития легких 1-3 степени, что можно сделать с помощью КТ или МРТ, дающими четкую картину изменения легких.

Диагностика туберкулеза (ТБ) и его лечение остаются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. В последнее десятилетие во многих странах мира отмечается рост распространенности ТБ и смертности от него, увеличивается количество пациентов с тяжелыми, быстро прогрессирующими формами заболевания.

В повседневной практике врачи нередко испытывают трудности в дифференциальной диагностике ТБ, хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), новообразований, туберкулезных и карциноматозных плевритов. Важнейшей проблемой фтизиатрии остается диагностика ТБ у больных без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ). ТБ без бактериовыделения часто труден для диагностики и дифференциальной диагностики. В лечении внебольничных пневмоний возникают ситуации, когда полной резорбции (рассасывания) легочного инфильтрата не происходит в приблизительные сроки до 21 дня.

Сохраняются рентгенологические изменения, над легкими выслушиваются хрипы, лихорадка у пациента продолжается. Такие пневмонии с затяжным течением расцениваются как медленно резорбирующиеся. Подобное течение побуждает врача к углубленному обследованию больного (бронхоскопия, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Фибробронхоскопия (ФБС) у части больных с отсутствием или неполным рассасыванием инфильтрата при рентгенологическом контроле позволяет выявить стеноз бронха, что подтверждает у части пациентов после гистологического исследования биоптатов аденокарциному бронха. При затягивании резорбции легочного инфильтрата ФБС позволяет проверить проходимость дренирующего бронха и должна проводиться более часто.

Актуальной проблемой не только фтизиатрии, но и медицины в целом является своевременная диагностика ограниченных форм ТБ: инфильтративного и очагового ТБ. Клинические проявления туберкулезного процесса могут маскироваться под пневмонию.

К ошибочной диагностике пневмонии вместо ТБ могут приводить:

Внимание!

Если вам нужна помощь в написании работы, то рекомендуем обратиться к профессионалам. Более 70 000 авторов готовы помочь вам прямо сейчас. Бесплатные корректировки и доработки. Узнайте стоимость своей работы

– нижнедолевая локализация инфильтрата;

• острое или подострое начало туберкулезного процесса по типу пневмонии;
• отрицательные результаты бактериоскопических методов выявления МБТ в мокроте;
• изменения на рентгенограммах, похожие на пневмоническую инфильтрацию.

– верхнедолевая локализация пневмонической инфильтрации;

• постепенное начало пневмонии;
• наличие гиперергической реакции у больного по данным туберкулинодиагностики;
• затяжное течение пневмоний; отсутствие четко выраженной пневмонической инфильтрации, изменения на рентгенограммах могут быть похожими на специфический процесс;
• слабовыраженный интоксикационный синдром;
• наличие в мокроте примеси крови.

В дифференциальной диагностике пневмонии и очагового ТБ чаще наблюдаются ошибки при локализации пневмонии в верхней доле легкого с затяжным течением и склонностью к осложнениям. ТБ с нижнедолевой локализацией у больных может вызывать трудности в дифференциации, учитывая:

– острый или подострый дебют туберкулезного процесса; неспецифические пневмонии и плевриты в анамнезе; преобладание экссудативных проявлений;

Методы лучевой диагностики туберкулёза

Вид исследования Способы исследования Флюорография:

3. Цифровая сканирующая

а) диагностическая полипозиционная;

а) в прямой передней и задней проекции;

б) в правой и левой боковой проекции;

в) прицельная рентгенография;

е) с прямым увеличением;

1. Классическая линейная

2. Цифровая линейная

а) в прямой задней и передней (на животе) проекции;

б) в правой и левой боковой проекции;

в) в косых проекциях;

г) с разными углами качания трубки;

б) урография (экскреторная, ретроградная);

в) томография почек;Компьютерная томография:

1. Поперечное сканирование объекта
2. Магнитно-резонансная томография
3. Сканирование объекта в различных плоскостях
4. Ультразвуковое исследование
5. Полипозиционное сканирование
6. Радионуклидные методы
7. Сцинтиграфия с различными изотопами

Каждый из методов имеет ограничения организационного, медицинского, экономического и психологического характера, поэтому выделение только одного из них в качестве основного может нанести большой вред, поскольку в таком случае из поля зрения врача выпадает значительная часть больных, для которых этот метод заведомо неэффективен.

Рентгенография является основным первичным лучевым методом подтверждения диагноза туберкулёза органов дыхания. Метод, при соблюдении технических требований, отличается высокой степенью стандартизации, позволяет наглядно и быстро представлять и надёжно архивировать результаты исследования. Достоинством является и относительная дешевизна исследования при высокой информативности. Для уточнения характера выявленных при рентгенографии изменений применяется рентгеновская (продольная) томография – получение послойных отображений лёгочной ткани и органов средостения, что позволяет уточнить структуру патологических изменений.

Быстрое развитие КТ позволяет говорить о новом этапе рентгенологической диагностики туберкулёза всех локализаций. Компьютерная томография – фундаментальный метод лучевой диагностики заболеваний органов дыхания, особенно в распознавании тонких морфологических структур. КТ отводят важное и во многих случаях основное место в комплексной диагностике туберкулёза органов грудной полости. Метод позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, осложнения туберкулёзного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. Внедрение КТ привело к изменению диагностического алгоритма: при исследовании лёгких ограничиваются прямой рентгенограммой и КТ грудной клетки. При использовании КТ снижается необходимость применения многих сложных инвазивных диагностических методик.

При использовании спиральной КТ появилась возможность применить методы объёмного преобразования изображений – двухмерного и объёмного. Программы позволяют выполнять виртуальные методики визуализации, в частности виртуальную бронхоскопию, позволяющую оценить пространственные взаимоотношения стенок бронхов, внутрипросветных и перибронхиальных структур.

Компьютерная томография – достаточно чувствительный, но низкоспецифичный метод выявления туберкулеза легких. Чувствительность КТ при выявлении туберкулеза легких существенно выше, чем при рентгенографии, но никогда нельзя достоверно утверждать (только по данным одного КТ-исследования), даже при наличии характерной КТ-картины, о туберкулезной природе выявленных изменений. КТ не является скрининговым методом диагностики и не применяется рутинно для выявления туберкулеза легких. Это исследование назначают для уточнения ранее проведенных тестов, размеров и места расположения очага поражения или контроля проведенного лечения. Показаниями к компьютерной томографии легких при диагностике туберкулеза являются:

·туберкулез легкое плеврит положительный результат пробы Манту или Диаскинтеста; положительный результат посева мокроты на кислотоустойчивые микобактерии, если КТ или МРТ не проводилось перед пробой; уточнение формы, положения и распространенности туберкулеза после его предварительной диагностики; контроль изменений в легких и лимфоузлах после проведенного лечения. Окончательный диагноз туберкулеза легких должен ставиться на основании данных КТ, клинической картины, анамнеза, и (самое главное) обнаружения микобактерий туберкулеза в мокроте, слюне, материале, полученном при бронхоскопии, и т. д.

Принципы формирования клинико-лучевого заключения на основании выявленных рентгенологических синдромов заболеваний легких:

1. Проекция снимка (передняя или задняя прямая, правая или левая боковая, передняя или задняя косая: 1-ая или 2-ая).

2. Особые условия рентгенографии (в положении больных сидя или лежа из-за тяжести их состояния; с дыхательной динамической нерезкостью изображения у больных без сознания и т.п.).

3. Оценка качества снимка (физико-технические характеристики: оптическая плотность, контрастность, резкость изображения; отсутствие артефактов и вуали).

4. Состояние мягких тканей грудной клетки (объем, структура, наличие инородных тел или свободного газа после травм и т.п.).

5. Сравнительная оценка легочных полей (площадь, форма, прозрачность). При обнаружении симптомов патологии (обширное или ограниченное затемнение или просветление, очаги, круглая или кольцевидная тень) подробное описание их положения, формы, размеров, плотности тени, структуры, контуров.

6. Состояние легочного рисунка (распределение элементов, архитектоника, калибр, характер контуров).

7. Состояние корней легких (положение, форма, размеры, структура, контуры элементов, наличие дополнительных образований).

8. Состояние средостения (положение, форма и ширина его в целом и характеристика отдельных органов).

10. Рентгенологическое (клинико-рентгенологическое) заключение.

1. Визель А.А., Гурылёва М.Э. Туберкулёз. Под ред. акад. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999.

2. Левашёв Ю.Н., Репин Ю.М. Руководство по лёгочному и внелёгочному туберкулёзу. – СПб.: Элби, 2006.

3. Литвинов В.И. Лабораторная диагностика туберкулеза // Научные труды к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы / Под ред. В.И.Литвинова. – М., 2001. – С.216-219.

Внимание!

Если вам нужна помощь в написании работы, то рекомендуем обратиться к профессионалам. Более 70 000 авторов готовы помочь вам прямо сейчас. Бесплатные корректировки и доработки. Узнайте стоимость своей работы

5. Туберкулез / Под ред. А.Г. Хоменко. – М., 1996. – 492 с.

6. Диагностика туберкулёза лёгких методом малодозовой цифровой рентгенографии. Москва, 1999г. Методические рекомендации.

7. Лучевые методы в диагностике заболеваний органов дыхания. Профессор П. М. Котляров, Российский научный Центр рентгенорадиологии МЗ РФ, 2008г.

8. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике хирур гических заболеваний легких: методические аспекты.- Соавт. Кармазановски Г.Г.//Кпиническая Геронтология. – №2. -1997. с. 32-37.

9. Бебезов Х.С. Возможности и пути улучшения и диагностики рака легкого: Автореф. дис… д-ра. мед. наук. – М., 1992.

Читайте также: